Legge 40/04
Legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita" pubblicata nella Gazzetta Ufficiale n. 45 del 24 febbraio 2004.
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PUBBLICAZIONI
Tumori, l’acido folico può bloccarli o farli regredire.
Nuove speranze da una ricerca italiana.
Acido folico nuova 'arma' per bloccare e persino far regredire i tumori. Assumere integratori alimentari di questo sostanza, normalmente prescritta alla gestanti per prevenire malformazioni nel feto, aiuterebbe infatti a combattere la malattia rallentandone la progressione e, in alcuni casi, addirittura facendola regredire. Sono i risultati di un mini-studio condotto da ricercatori italiani del policlinico Agostino Gemelli di Roma.
Gli esperti hanno 'arruolato' 43 pazienti con leucoplachia laringea (una lesione precancerosa) mai trattata precedentemente. Hanno somministrato loro 5mg di acido folico tre volte al giorno e hanno analizzato la progressione della malattia una volta ogni 30 giorni, per sei mesi. Dopo questo periodo, è emerso che 12 pazienti erano completamente guariti, 19 avevano avuto una regressione del 50% o più delle lesioni pretumorali e altri 12 non avevano avuto benefici dal trattamento. ''Inoltre - sottolinea nel report dello studio il ricercatore Giovanni Almadori, dell'Istituto di Otorinolaringoiatria dell'università Cattolica di Roma - l'acido folico non produce alcun effetto collaterale e non è tossico, al contrario delle altre terapie anticancro. Abbiano notato, infine, che con questo trattamento aumentano, nel sangue dei pazienti, i livelli di folato e che diminuiscono quelli di omocisteine. Ciò fa pensare che un insufficienza di folato possa essere un fattore di rischio per la progressione delle neoplasie''.
Pericolo omocisteina Un tasso eccessivo danneggia il cervello
Lo rivela uno studio condotto in Usa e pubblicato sulla rivista scientifica 'American Journal of Epidemiology'
Alte concetrazioni di omocisteina nel sangue danneggerebbero le funzioni cognitive. Almeno nelle persone che hanno compiuto i 60 anni di età. Al contrario alti livelli di vitamina B12 sono legati a migliori capacità di ragionamento e memoria. A rivelarlo uno studio condotto sui dati raccolti dal Framingham Offspring Study e pubblicato sull'American Journal of Epidemiology. "Quello che mi preoccupa è che molti medici ancora non considerano le analisi per l'omocisteina come degli esami da prescrivere con regolarità". Il commento di Merrill F. Elias, autore dello studio della Boston University. La ricerca è il risultato di test scientifici a cui sono stati sottoposte 2mila persone, dai 40 agli 82 anni, che non soffrivano di demenza e non avevano subito ictus. I dati hanno mostrato che nella fascia d'età con più di 60 anni, alti livelli ematici di omocisteina erano associati a minori punteggi nei vari test sulle funzioni cognitive, indipendentemente dalla presenza di disturbi cardiovascolari, cerebrovascolari, livelli di acido folicoe livelli delle vitamine B6/B12. Allo stesso tempo, è emerso che maggiori concentrazioni di vitamina B12 hanno un effetto protettivo sulle capacità cognitive. Elias dunque ammette "è importante sottolineare che anche se sotto i 60 anni queste associazioni non sono evidenti, potrebbe essere utile effettuare interventi preventivi per limitare i successivi effetti deleteri di un aumento dell'omocisteina sin dall'inizio della vita adulta". L'autore concludendo suggerisce, che potrebbe essere vantaggioso integrare la dieta con acido folico, vitamina B12 e vitamina B6 "infatti - sottolinea - i primi risultati di studi attualmente ancora in corso mostrano che questi integratori potrebbero aiutare a ridurre i livelli di omocisteina".
Demenza senile: con l’acido folico il processo si rallenta
Due studi hanno dimostrato che la sostanza aiuta a prevenire anche le mallattie cardiovascolari e l'osteoporosi
Non solo per prevenire le malformazioni neonatali durante la gravidanza. Il trattamento a base di acido folico è infatti in grado di ritardare il processo di decadimento cognitivo nei pazienti anziani.
A svelare i nuovi effetti della sostanza è stato uno studio presentato a Milano in occasione del V congresso internazionale sul metabolismo dell'omocisteina. Alti livelli ematici di omocisteina, un aminoacido solforato, sono associati a un elevato rischio di malattie cardiovascolari, come l’infarto e l’ictus cerebrale, trombosi venosa ed embolia polmonare, osteoporosi e fratture spontanee. Ma anche decadimento cognitivo e demenza dell'anziano.
“La facile correzione del difetto attraverso la somministrazione di vitamine - hanno spiegato gli esperti - suggerisce la potenzialità di un intervento facile, poco costoso e sicuro nel trattamento delle suddette patologie”.
Lo studio, firmato Jane Durga, dell'università di Wageningen, in Olanda, ha valutato, grazie a una sperimentazione clinica controllata, l'effetto della somministrazione di acido folico (o di un placebo) su 818 anziani con livelli ematici elevati di omocisteina. Tutti i pazienti avevano un'età compresa tra i 50 e i 70 anni. I ricercatori hanno valutato la progressione del decadimento cognitivo in 3 anni e sono riusciti a dimostrare che il trattamento a base di acido folico è in grado di ritardare il processo di decadimento cognitivo. Si tratta di una ricerca ''di enorme importanza'', hanno sottolineato gli esperti, che potrà avere ripercussioni notevoli anche nel trattamento della demenza senile, “a costi limitatissimi e presumibilmente in assenza di effetti collaterali indesiderati”.
Ad avallare la scoperta olandese è stato poi un altro studio americano realizzato dai ricercatori dei Centers for Disease Control di Atlanta. Secondo quest’ultima ricerca, la recente adozione dei farinacei arricchiti con acido folico in Nord America è coincisa con un brusco calo (3,5%) della mortalità annua per ictus cerebrale. Un calo questo mai registrato in altri Paesi, come Inghilterra e Galles in cui non sono stati adottati cibi arricchiti con acido folico.
Lo studio americano apre quindi la strada alla riduzione dell'incidenza di ictus cerebrale, uno dei maggiori killer dei tempi moderni, anche in questo caso a costi limitatissimi e in assenza di effetti collaterali indesiderati.
Reprod Biomed Online. 2006 May;12(5):634-8
How to improve IVF-ICSI outcome by sperm selection.
• Berkovitz A,
• Eltes F,
• Lederman H,
• Peer S,
• Ellenbogen A,
• Feldberg B,
• Bartoov B.
Department of Obstetrics and Gynaecology, Sapir Medical Centre, Meir Hospital, Kfar Saba, Israel.
In previous studies, a new IVF method of intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) was introduced, based on motile sperm organellar morphology examination (MSOME). It was concluded that microinjection of morphologically selected sperm cells with strictly normal nucleus, defined by MSOME, improves IVF-ICSI outcome. The aim of the present study was to confirm this conclusion in new, enlarged study groups. Comparison between 80 couples, who underwent an IVF-IMSI trial, with matched couples, who underwent a standard IVF-ICSI procedure, confirmed that pregnancy rate following IVF-IMSI was significantly higher, and abortion rate significantly lower than in the routine IVF-ICSI (60.0 versus 25.0%, and 14 versus 40% respectively, P <or= 0.05). Another comparison was performed between matched IMSI groups, where embryos were obtained from microinjection by spermatozoa with a morphologically normal nucleus ('best' group, n = 70) and a 'second best' group was selected, where embryos were obtained from microinjection of spermatozoa with minimal morphological impairment, since no other sperm cells were available. It was confirmed that microinjection by 'second best ' spermatozoa result in significantly lower pregnancy and delivery rates and significantly higher abortion rates than microinjection with 'best' spermatozoa (25.7 versus 58.2%, P <or= 0.01; 17.1 versus 52.8%, P <or= 0.01, and 33.3 versus 9.7%, P <or= 0.02 respectively). The present study has strengthened previous conclusions.
Hum Reprod. 2005 Jan;20(1):185-90. Epub 2004 Oct 7
The morphological normalcy of the sperm nucleus and pregnancy rate of intracytoplasmic injection with morphologically selected sperm.
• Berkovitz A,
• Eltes F,
• Yaari S,
• Katz N,
• Barr I,
• Fishman A,
• Bartoov B.
IVF Unit, Department of Obstetrics and Gynaecology, Sapir Medical Centre, Meir Hospital, Kfar Saba, Male Fertility Laboratory, Faculty of Life Sciences, Bar-Ilan University, Ramat Gan, Israel.
BACKGROUND: Our preceding studies have already demonstrated the advantage of intracytoplasmic morphologically selected sperm injection (IMSI) over the conventional IVF-ICSI procedure in terms of pregnancy rate. This study was undertaken to determine whether the increased pregnancy outcome was attributable to the preferred nuclear morphology of the selected spermatozoa, and not to the special sperm preparation technique modified by IMSI. METHODS: Comparison between two matched IMSI groups, i.e. negative comprising 38 cycles, where no spermatozoa with intact nuclei were available for microinjection; and positive, involving ovum microinjection by spermatozoa with strictly defined morphologically normal nuclei. RESULTS: Implantation and pregnancy rates were significantly higher, and abortion rates significantly lower, in the positive group compared with the negative group (25.0+/-25.9 versus 5.9+/-12.9%, F=15.8, P< or =0.01; 52.6 versus 18.4%, chi2=9.7, P< or =0.01; and 10.0 versus 57.1%, chi2=7.1, P< or =0.02, respectively). CONCLUSIONS: Implantation and pregnancy by ICSI is associated with morphological nuclear normalcy of sperm. Sperm with a morphologically abnormal nucleus usually have low fertility potential, but some with certain nuclear abnormalities may still be able to produce pregnancy following ICSI.
LA FECONDAZIONE ASSISTITA IN ITALIA ALLA LUCE DELLA LEGGE 40/04
Giuseppe Benagiano e Marina Salvi
Dipartimento di Scienze ginecologiche, Perinatologia e Puericultura,
Università “la Sapienza”, Roma
RIASSUNTO
Con il termine di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) si intende l’insieme delle tecniche attraverso le quali si può ottenere la gravidanza anche in presenza di patologia ostruttiva del tratto riproduttivo (tube occluse nella donna; occlusione dei vasi deferenti nel maschio), grave riduzione del numero degli spermatozoi ed infertilità da cause non accertate.
La legge 40/2004 che ha regolamentato queste metodiche in Italia, è purtroppo criticabile perché ha creato una serie di problemi per coloro che le devono applicare e per le coppie a cui esse sono destinate. Oltretutto, si tratta di un testo in assoluta e totale contraddizione con la legislazione esistente fatto che, inevitabilmente, crea confusione e contraddizioni nella applicazione quotidiana.
Va precisato che criticare la Legge 40/04, non significa affatto porre in discussione il diritto/dovere di un Parlamento eletto democraticamente di legiferare sugli aspetti socio-culturali dell’applicazione delle tecniche di PMA e sulle condizioni di accesso ad essa. Significa invece criticare la possibilità di legiferare sugli aspetti tecnici della PMA allo scopo di applicare dei principi etici senza una adeguata riflessione sulle conseguenze pratiche di quanto reso obbligatorio per legge.
La legge giustamente parte dalla constatazione che l’inizio della vita umana è, in assoluto, l’argomento più delicato da regolare, perché si tratta di un momento che ha un significato etico del tutto unico. La legge, con il lodevole scopo di salvaguardare l’inizio della vita umana, impone il principio di prevenire la perdita di qualsiasi embrione allo stadio pre-impianto, per qualsiasi motivo. Questo principio teorico urta però contro un ostacolo di natura obiettiva: la fecondabilità (cioè la possibilità che un rapporto nel periodo fertile produca una gravidanza clinicamente accertata) nella specie umana raramente supera lo 0.35; ciò in pratica significa che madre natura “perde” – negli stadi più precoci dello sviluppo – la maggioranza assoluta di tutte le uova fecondate. In questa situazione come si può chiedere a chi pratica la PMA di applicare questa tecnologia senza “perdere” neppure un embrione? Se si vuole ottenere questo obiettivo, l’unico modo è quello di proibire sic et simpliciter la fecondazione in vitro (FIVET), cosa che ovviamente il legislatore Italiano non ha voluto fare.
E’ inoltre un testo incompleto, che non affronta importanti problematiche ed obbliga gli specialisti ad una condotta medica che un po’ dappertutto in occidente sarebbe bollata come malpractice. La legge infatti detta condizioni applicative delle tecniche di PMA che permettono un unico percorso terapeutico che, in alcuni casi fa diminuire le possibilità di ottenere la gravidanza ed aumenta il numero e la complessità dei procedimenti a cui la donna deve sottoporsi, mentre in altri casi comporta un aumento del rischio di gravidanze multiple.
INTRODUZIONE
E’ noto a tutti che con i termini “Procreazione Medicalmente Assistita” (PMA), “Riproduzione Medicalmente Assistita” e “Fecondazione Assistita”, i quali, pur non essendo sinonimi in senso tecnico vengono utilizzati nello stesso contesto, si intende l’insieme delle tecniche attraverso le quali si può ottenere la gravidanza anche in presenza di patologia ostruttiva del tratto riproduttivo (tube occluse nella donna; occlusione dei vasi deferenti nel maschio), grave riduzione del numero degli spermatozoi ed infertilità da cause non accertate.
Queste metodiche sono disponibili da circa un quarto di secolo, da quando cioè Edwards and Steptoe (1) pubblicarono il primo caso di fertilizzazione extracorporea umana seguita da normale gravidanza.
Va detto subito che la procreazione medicalmente assistita è stata oggetto di aspra critica fin dai suoi albori: Robert Edwards ricorda in un libro autobiografico sull’iter che lo portò alle prime fertilizzazioni in vitro di uova umane (2), che una volta, mentre esponeva i suoi studi davanti ad una dotta platea, gli fu chiesto “Dottor Edwards; spero che lei sia pronto anche ad uccidere?” Allo sgomento di Edwards, il suo interlocutore precisò: “Sì, perché dai suoi esperimenti inevitabilmente nasceranno dei mostri che lei sarà poi costretto a sopprimere!”. Chi aveva posto questa terribile domanda era nientemeno che James Watson Premio Nobel per la medicina per la scoperta della doppia elica del DNA.
Il fatto che ancor oggi si guardi con sospetto a queste tecniche non deve quindi destare meraviglia, soprattutto se teniamo presente l’evoluzione del significato del rapporto sessuale che ha avuto luogo in solo mezzo secolo.
Recentemente Umberto Veronesi in una conferenza all’Accademia Medica Romana, ripresa poi in un articolo su “la Repubblica (3), faceva notare che il grande pubblico è, per natura, conservatore e che ci sono sempre voluti decenni, se non secoli, perché le grandi scoperte che hanno rivoluzionato le nostre conoscenze fossero accettate dalla maggioranza.
Nel caso poi della sessualità umana, sebbene questa abbia la caratteristica quasi unica nel mondo animale di non essere, almeno quantitativamente, finalizzata alla riproduzione, nel corso dei millenni essa era sempre avvenuta con identica modalità. Inoltre non era mai stato possibile separare la sessualità dalla riproduzione.
Improvvisamente, a metà del XX° secolo, l’avvento della moderna contraccezione ha permesso la realizzazione del sogno di centinaia di generazioni: separare il significato riproduttivo da quello unitivo del rapporto sessuale.
La contraccezione ha così permesso un’evoluzione, tanto rapida quanto drammatica della strategia riproduttiva umana, immutata dal giorno in cui, oltre 100'000 anni fa, è comparso l’homo sapiens: alla sessualità con riproduzione, si è sostituita, con la contraccezione, la sessualità senza riproduzione; si è poi passati, in rapida progressione, con la procreazione medicalmente assistita alla riproduzione senza sessualità, con la ovodonazione alla riproduzione in menopausa ed in un futuro che in tanti auspicano lontano, ma che probabilmente lontano non sarà, alla clonazione e quindi alla riproduzione senza gameti (4).
In questa situazione non deve meravigliare che innovazioni di tale portata siano state accolte con sospetto ed anche con non celata ostilità, perché da parte di molti si è ritenuto che queste nuove tecnologie potessero scardinare le basi del nostro vivere sociale. E’ pertanto obbligo degli addetti ai lavori, non solo illustrare, spiegare e far capire il significato delle nuove tecnologie, ma anche e soprattutto applicarle evitando i tanti eccessi che hanno più volte turbato l’opinione pubblica.
LA “FILOSOFIA” INSPIRATRICE DELLA LEGGE 40/2004
Oggi, grazie alla Fecondazione In vitro ed Embryo Transfert (FIVET) ed a tutte le tecniche che da essa sono derivate, la maternità può essere ottenuta da donne con occlusione tubarica, con infertilità non spiegata, in assenza di utero, con ovaie non più funzionanti. Lo stesso, può dirsi per gli uomini i quali, grazie alle tecniche di PMA, riescono oggi a diventare padri pur essendo affetti da oligo-zoospermia, disfunzioni erettili e, recentemente, anche da vari tipi di azoospermia.
In Italia, all’inizio del 2004, questo pacchetto di metodiche è stato per la prima volta regolamentato da una legge che è certamente benvenuta, ma che – purtroppo – condiziona in modo serio la corretta applicazione delle tecniche di PMA.
Occorre a questo punto fare alcune distinzioni, perché – mentre vanno sostenuti fino in fondo i valori che hanno inspirato la stesura della legge, dalla difesa ad oltranza della famiglia intesa in modo tradizionale, a quella della vita nascente – questa difesa deve essere portata avanti in modo sì globale e coerente, ma anche rispettoso della diversità di visioni etiche che oggi ritroviamo nel nostro Paese e soprattutto senza infrangere il principio basilare della corretta applicazione della pratica medica.
Il vero problema è che la nuova legge non rispetta nessuno di questi requisiti. Si tratta di un testo in assoluta e totale contraddizione con la legislazione già esistente, che crea quindi inevitabilmente confusione e contraddizioni, che saranno probabilmente affrontate come si fa di solito in Italia, e cioè “arrangiandosi”. E’ inoltre un testo incompleto, che non affronta importanti problematiche, mentre obbliga gli specialisti ad una condotta medica che un po’ dappertutto in occidente sarebbe bollata come malpractice (5).
Una obiettiva valutazione della legge 40/2004 deve partire da un dato di fatto incontrovertibile: l’inizio della vita umana è, in assoluto l’argomento più delicato da regolamentare a causa del suo unico significato etico; va inoltre riaffermato che un Parlamento eletto democraticamente ha il diritto ed il dovere di legiferare sugli aspetti socio-culturali della applicazione delle tecniche di PMA e sulle condizioni di accesso ad essa (6). E’ però altrettanto vero che questo diritto non può essere esteso ad obbligare per legge lo specialista ad applicare le tecniche di PMA in modo tale che esse divengano pericolose per alcune pazienti perché, da un lato diminuiscono le sue possibilità di ottenere la gravidanza e dall’altro aumentano il numero e la complessità dei procedimenti a cui esse devono sottoporsi, comportando allo stesso tempo per altre donne un aumento del rischio di gravidanze multiple.
A questo proposito va fortemente criticata la decisione politica di “blindare”, come dice Flamigni (7), il testo originario, cosa che ha comportato l’assurdo che le Commissioni parlamentari ascoltassero esperti su esperti, senza poter però poi modificare neppure una virgola della stesura iniziale. Quello che gli Italiani avevano il diritto di aspettarsi era invece che l’estrema delicatezza della materia su cui legiferare avrebbe dovuto rendere obbligatorio un dibattito ampio e dettagliato, sia in Parlamento che fuori di esso, con lo scopo di migliorare, completare e rendere tecnicamente corretto ogni dettato della nuova legge, sia pure all’interno dei principi etico-filosofici a cui l’estensore della bozza si era inspirato. E’ successo invece l’esatto opposto: nonostante discussioni e diatribe, il testo originario ha navigato attraverso le Commissioni e le aule di Camera e Senato senza una sola modifica, neppure la più logica e ragionevole. I promotori di questo modo di agire hanno difeso la necessità di “blindare” il loro testo con l’argomento che permettere qualunque modifica avrebbe allungato oltre il lecito i tempi di approvazione; in altre parole hanno difeso il principio che è meglio una cattiva legge di nessuna legge. E’ facile dimostrare l’infondatezza di una tale posizione, perché il risultato ottenuto è impreciso, confuso e contraddittorio.
Il testo approvato ha infatti creato un’insanabile contraddizione nel tessuto legislativo italiano tra i dettati della Legge 40/2004 ed il disposto della Legge 194/1978 e cioè con la legge che permette in Italia l’Interruzione Volontaria di Gravidanza (IVG) che, entro i primi 90 giorni, può in pratica avvenire su semplice richiesta della donna. L’Italia ha quindi oggi una legge che protegge in modo assoluto ogni singolo embrione allo stadio più precoce, quello pre-impianto, ed un’altra legge che contemporaneamente permette, senza restrizioni (nella pratica che è stato seguita per oltre un quarto di secolo), la “soppressione” – fino al 90° giorno – di ogni embrione già impiantato! Oltretutto, le modalità con cui questi due concetti così diametralmente opposti saranno contemporaneamente applicati non potrà che costituire un vero e proprio rompicapo di natura legale.
Se si esaminano le cause di questa assurda situazione si deve concludere che è oltremodo probabile che non si sia voluto affrontare questo contrasto legislativo di fondo perché si è avuto il timore che, approfittare della legge sulla PMA per porre grosse restrizioni alla possibilità di interrompere la gravidanza durante il I° trimestre, avrebbe provocato una reazione forte dell’opinione pubblica che già oltre 20 anni fa aveva confermato la legge sull’IVG con un referendum. Se questo fosse il vero motivo, allora chi ha promosso la legge sulla PMA sapeva che la maggioranza degli Italiani non l’avrebbe approvata ed ha confidato che un eventuale referendum abrogativo limitato alla sola Legge 40/2004 non avrebbe ottenuto il quorum. Poiché siamo alla vigilia di 4 referendum parzialmente abrogativi, sapremo presto se questo azzardo è stato azzeccato
L’incapacità del legislatore di affrontare il vero nodo del problema non potrà che creare situazioni assurde. Alcuni esempi daranno la misura delle contraddizioni insite nel testo approvato.
Durante lo stadio finale del dibattito parlamentare, esattamente 9 giorni prima che il testo divenisse legge, la Camera dei Deputati ha approvato un Ordine del Giorno (8) che conteneva due richieste: (a) Che l’accesso alle tecniche di PMA fosse consentito anche alle coppie non sterili, portatrici di malattie genetiche trasmissibili; (b) che – in caso di embrione affetto da malattie genetiche – fosse consentito di non trasferire l’embrione.
L’importanza di applicare questo Ordine del Giorno è apparsa chiara il 26 maggio 2004 quando un giudice del Tribunale di Catania ha rifiutato la richiesta di due genitori portatori del gene della talassemia di obbligare lo specialista a cui essi si erano rivolti per ottenere una diagnosi pre-impianto, perché la legge sancisce l’obbligatorietà del trasferimento anche nel caso di embrioni che fossero risultati patologici alla diagnosi pre-impianto. Il Tribunale si è rifatto a quanto previsto dall’Articolo 6, comma 3, quello sul Consenso Informato che prevede l’espresso consenso di entrambi i soggetti, da esprimere “per iscritto, congiuntamente, al medico responsabile della struttura…”. Questo comma continua affermando che: “La volontà può essere revocata da ciascuno dei soggetti indicati dal presente comma fino al momento della fecondazione dell’ovulo”. L’assurda situazione creata da questo comma è dovuta al fatto che, da un lato la Legge 40/2004 priva la donna (anzi entrambi i partners) del diritto di cambiare opinione dopo il prelievo dell’ovocita, mentre contemporaneamente la Legge 194/78 dà alla stessa donna, nel caso abbia cambiato idea, il pieno diritto di abortire successivamente, con conseguenze psicologiche ed etiche molto più gravi.
Si tratta di una norma chiaramente assurda, tant’è vero che le Linee Guida pubblicate nel luglio 2004, hanno stabilito che “qualora dall’indagine relativa allo stato di salute degli embrioni vengano evidenziate gravi anomalie irreversibili dello sviluppo di un embrione, il medico responsabile della struttura ne informa la coppia ai sensi dell’Art. 14, comma 5”. Le linee guida proseguono affermando che ”in tal caso il trasferimento dell’embrione non” è “coercibile” (9); le Linee Guida hanno pertanto ripristinato – indirettamente – un diritto che la legge aveva violato!
C’è infine una considerazione tecnica: per ovviare agli inconvenienti succitati si potrebbe eseguire una serie di indagini genetiche sui due globuli polari — prima cioè della formazione dell'embrione — fatto che risolverebbe una buona percentuale dei quesiti possibili. Così facendo, non si dovranno fare giochi di prestigio per evitare di trasferire alla madre embrioni anomali (10).
In tema di Linee Guida è da obiettare che la Legge 40 ne stravolge il significato: per definizione, le “linee guida” sono un compendio di raccomandazioni su come trattare “al meglio” una malattia o, comunque una condizione passibile di terapia. Esse non rappresentano mai un obbligo; solo una raccomandazione. Nel caso della Legge 40 esse sono invece obbligatorie; andrebbero quindi rinominate “Regolamento attuativo della Legge 40”. A prescindere dalla semantica, resta il fatto che – come rileva Lanzone (11) – nella legge vi è un “forte richiamo alla stesura di linee guida unanimemente accettate dal mondo scientifico e periodicamente aggiornate”. Sembra evidente che non è obiettivamente possibile affermare che il contenuto di queste Linee guida sia unanimemente accettato dal mondo scientifico. Esse non possono quindi essere considerate, come auspicato “un ausilio indispensabile ad una corretta applicazione della nuova legge” (11).
Un’altra osservazione si impone a proposito dell’Ordine del Giorno del 9 febbraio 2004: L’Art. 14, comma 1, recita: “E’ vietata la crioconservazione e la soppressione di embrioni, fermo restando quanto previsto dalla legge 22 maggio 1978, n. 194”. Ora, se si adotta la posizione che questo articolo permette l’applicazione della Legge 194/78 in caso di embrione chiaramente patologico, non si vede come si possa poi affermare che la stessa Legge 194/78 non si applica anche nel caso del comma 2 dell’Art. 14, quello che “impone” il trasferimento di tutti gli embrioni prodotti. Infatti la Legge 194 non autorizza affatto l’IVG nel solo caso di embrioni patologici; al contrario dà alla donna la possibilità di ottenere un’IVG nei 90 giorni, in pratica senza pre-condizioni.
La stessa confusione esiste anche per il comma 4 dell’Art. 14 che recita: “Ai fini della presente legge sulla procreazione medicalmente assistita è vietata la riduzione embrionaria di gravidanze plurime, salvo nei casi previsti dalla legge 22 maggio 1978, n. 194”. Questo perché, in realtà, la Legge 194/78 non pone alcuna restrizione alla riduzione embrionaria durante i primi 90 giorni, per il semplice motivo che 30 anni fa questa modalità non fu assolutamente presa in considerazione dal legislatore.
Un’ulteriore anomalia della legge, che potrebbe costituire una vera e propria violazione del diritto alla cosiddetta privacy, è quanto previsto dall’Articolo 11, che al comma 1 recita: ”E’ istituito, con decreto del Ministro della salute, presso l’Istituto superiore di sanità, il registro nazionale delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, degli embrioni formati e dei nati a seguito dell’applicazione delle tecniche medesime”. In tutto l’Articolo non si spende una sola parola per la protezione dell’identità delle coppie che si sono sottoposte alla PMA e dei nati da tali tecniche. Quale contrasto tra la totale mancanza di attenzione del legislatore Italiano per questo problema, che può segnare a vita una persona, e quella ad esempio del legislatore Inglese (12) che proibisce di divulgare l’identità di chiunque si sottopone a tecniche di PMA, anche con il consenso degli interessati!
Sembra quindi logico concludere che, nel caso della legge 40/04, è prevalsa una logica, che – per assurdo – potrebbe finire con l’indebolire ogni vero sforzo di difendere la vita nascente. Infatti, come ha sostenuto di recente Flamigni (13), alla lunga potrebbe svilupparsi nella società civile un’insofferenza per queste imposizioni, insofferenza che finirebbe per nuocere proprio alla causa che essa intende difendere.
Un esempio del tipo di approccio utilizzato nella legge è dato dal testo dell’Articolo 16, intitolato “Obiezione di Coscienza”, che detta norme per l’esonero “del personale sanitario ed esercente le attività sanitarie ausiliarie” dall’applicare le tecniche della PMA anche nella ristretta versione dell’attuale legge. In teoria, si tratta di un diritto che è bene sancire perché afferma la libertà di coscienza; in pratica però, l’esistenza di un’obiezione di coscienza in questo campo potrebbe avere una sua consistenza nel caso del personale ausiliario (infermieristico e similare), se non fosse che il comma 3 precisa che l’obiezione di coscienza non esonera “dall’assistenza antecedente e conseguente l’intervento”. Con questa premessa, data la natura delle tecniche di PMA, è quasi impossibile per il personale ausiliario richiedere l’esonero. Nel caso invece del personale specializzato (medici, biologi, tecnici) sembra assurdo ipotizzare che vi siano persone totalmente contrarie alla PMA che al tempo stesso abbiano seguito corsi specialistici sulla materia che, come è noto, richiede una formazione particolare. E’ in altre parole impossibile che qualcuno sia divenuto così esperto della manualità di queste tecniche da poter essere obbligato ad applicarle ed al tempo stesso si possa essere rifiutato di praticarle durante tutto il periodo dell’apprendimento. A riprova della fondatezza di quanto sopra ipotizzato vi sono i dati obiettivi: quando la Legge 194/78 garantì l’obiezione di coscienza per l’interruzione volontaria della gravidanza, qualcosa come l’ottanta per cento dei ginecologi Italiani chiese l’esenzione. Anche se un’indagine sistematica non è stata condotta, non risulta che – trascorsi i tre mesi previsti dalla legge – qualcuno abbia fatto obiezione per la legge 40/2004.
Naturalmente, ad un anno dall’entrata in vigore della legge, siamo entrati nel mondo minato dell’interpretazione dei dati che cominciano ad emergere da inchieste scientifiche e giornalistiche. Un primo motivo di scontro sono i dati preliminari raccolti dalla Società Italiana della Riproduzione, che ha paragonato i risultati ottenuti nell’anno che ha preceduto la Legge 40 (2003) e quello che l’ha seguita (2004), documentando un calo di efficienza nell’esecuzione delle tecniche di PMA. Lo studio ha preso in considerazione sette centri e 1861 cicli, 961 effettuati prima dell’entrata in vigore della legge e 900 dopo questa data. Il tasso di gravidanze e quello delle gravidanze plurime nei periodi pre- e post-legge sono risultati essere rispettivamente 27.0 e 24.2 (p=0.18) e 25.8 20.9 (p=0.11) (14). E’ chiaro che a queste cifre teoricamente andrebbero aggiunte quelle relative alle gravidanze ottenibili da embrioni crioconservati.
Attorno a questi dati, preliminari e limitiati, è già iniziato il balletto delle interpretazioni: Ci sono gli ottimisti come Antonio Lanzone, che da queste cifre ha tratto la conclusione che “il disastro clinico preconizzato sembra non essere avvenuto” (11), o Eleonora Porcu su “Il Foglio” (15) dichiara “lo studio afferma esplicitamente che non ci sono differenze statisticamente significative tra le percentuali di gravidanza prima e dopo la legge. Non c’è altro da aggiungere”.
Ci sono invece i pessimisti come Marina Cavalieri che su “La Repubblica“ (16) – che ha dedicato una pagina al “Grande flop dei figli in provetta” – ha concluso: “aumentano costi e insuccessi, in un caso su quattro i genitori rinunciano”, o Carlo Flamigni che su “L’Espresso” (17) ha scritto: “questa legge fa calare le nascite”. Guido Ragni, uno degli autori dello studio, in una lettera inviata a “Il Foglio”, ma non pubblicata, ha commentato: “Con trasferimento di soli embrioni freschi si è evidenziato una diminuzione non statisticamente significativa di gravidanze del 3% per prelievo di ovociti, pari quindi ad un 10% in meno di gravidanze: quindi, per es. invece di nascere 4000 bambini/anno da Fertilizzazione in Vitro ne nascono 3600 (riflessione personale: credo non sia facile spiegare alle 400 donne che non hanno ottenuto gravidanza che la cosa non è importante perché non è statisticamente significativa!). Nettamente negativi e statisticamente significativi sono invece i risultati ottenuti con trasferimento di embrioni congelati (prima della legge) rispetto al trasferimento di embrioni ottenuti da ovociti congelati (dopo la legge). La percentuale cumulativa di gravidanza ottenuta infatti prima della legge (embrioni freschi+embrioni congelati) è stata del 33,7% a fronte del 26,3% di quella ottenuta dopo la legge (embrioni freshi+embrioni da ovociti congelati), quindi il 21% in meno di bimbi nati”.
Ettore Cittadini ha affermato: “a ogni ciclo restavano incinte il 33 percento delle donne; grazie alla legge 40 adesso solo il 18 percento arriva alla gravidanza. Si segnala quasi ovunque un aumento dei gemelli (dal 7 al 12 percento a Palermo, dal 14,2 al 18,6 secondo un dato medio), e anche di gravidanze trigemine, con tutti i rischi connessi” (18).
E’ giusto attendersi che le polemiche sugli effetti della legge sul successo delle metodiche di PMA continueranno e si amplieranno, anche perché le statistiche sono influenzabili da una serie di fattori difficilmente valutabili, quali il numero di coppie che rinunziano e quello delle coppie che si recano all’estero. Un tentativo di analizzare questi fattori è stato riferito da Chiara Valentini su “L’Espresso” (18) che ne ha dato una valutazione del tutto pessimistica. Commentando i dati pubblicati sul “Sole 24 ore” (19) [i 2418 cicli di stimolazione del 2003 si sono ridotti a 1746 nei primi 10 mesi di applicazione della legge], La Valentini scrive “è la conferma di quel che già si sapeva in modo empirico: sono decine di migliaia le donne che dai centri italiani emigrano all’estero”.
GLI ASPETTI TECNICI
Per chi si occupa di Salute in campo riproduttivo e cioè di quella vasta materia che in inglese è detta “Reproductive health”, la critica a questa legge deve anche e soprattutto rivolgersi agli articoli che impongono norme tecniche contrarie alla corretta prassi medica. Pertanto è importante esaminare anche le gravi incongruenze di natura strettamente tecnica esistenti nel testo di legge.
La prima e più generale è costituita dal tentativo di calare nella pratica clinica il principio etico a cui si inspira la Legge 40/2004, cioè il principio che impone di prevenire la perdita di qualunque embrione allo stadio pre-impianto. Nel farlo il legislatore ha infatti ignorato un fondamentale ostacolo di natura biologica (e quindi obiettiva) all’applicazione di questa dottrina: la fecondabilità (cioè la possibilità che un rapporto nel periodo fertile produca una gravidanza clinicamente accertata) nella specie umana raramente supera lo 0.35 (vedi 20-22); ciò in pratica significa che madre natura “perde” – negli stadi più precoci dello sviluppo – la maggioranza assoluta di tutte le uova fecondate (23). In questa situazione come si può chiedere a chi pratica la PMA di applicare queste metodiche senza “perdere” neppure un embrione? Se si vuole ottenere questo obiettivo, l’unico modo è quello di proibire sic et simpliciter la FIVET, cosa che ovviamente il legislatore Italiano non ha avuto il coraggio di fare. Sembra quindi che, sotto questo punto di vista, sia stato più coerente il legislatore della Repubblica di Costarica che ha tout court proibito il ricorso alle tecniche di PMA (24).
Vi è poi il serio problema costituito dal dettato dei commi 1 e 2 dell’art. 14 che proibiscono “la crioconservazione e la soppressione degli embrioni” ed impongono che le tecniche di PMA “non devono creare un numero di embrioni superiore a quello strettamente necessario ad un unico e contemporaneo impianto, comunque non superiore a tre”. Nella pratica corrente questi criteri obbligano a non fertilizzare più di tre embrioni. Questa rigidità è però contraria alla corretta prassi medica e quindi alla deontologia; infatti fertilizzare solo tre ovociti, nel caso di donne oltre i quarant’anni con buona risposta alla stimolazione, diminuisce fortemente la loro possibilità di ottenere una gravidanza, a causa dell’elevato numero di embrioni aneuploidi che ne risultano, mentre nel caso di una giovane donna, trasferire tre embrioni può esporla ad una gravidanza multipla. Infatti, è oggi ben documentato che, da un lato il tasso di fertilizzazione declina con l’età (25), per cui in donne in età avanzata i migliori risultati si ottengono quando si possono prelevare tra 6 e 10 ovociti (26); dall’altro che trasferire tre embrioni nelle donne più giovani può essere eccessivo (27).
In proposito Lanzone (11) afferma: “La letteratura internazionale ha prodotto una serie di lavori che dimostrano come la riduzione del numero di embrioni trasferiti non modifichi significativamente i risultati in termini di gravidanza. Questo dato sottolinea da una parte la ingiustificata produzione di embrioni sovranumerari nella maggioranza delle coppie che afferiscono a protocolli di fecondazione in vitro, dall'altra pone un importante rimedio a quello che resta uno dei side effects più rilevanti dal punto di vista assistenziale di queste tecniche: le gravidanze multiple”. Siamo totalmente d’accordo sul numero di embrioni da trasferire, ma il punto non è affatto il limite massimo di tre, che è perfettamente accettabile, ma il numero di embrioni da produrre. Il tasso di fertilizzazione in una donna oltre i 40 anni è in media 6,6% (28). Ciò significa che se si possono fecondare solo tre ovociti, perché in un caso fortunato, non frequente ma perfettamente possibile, partendo da quattro ovociti si possono produrre 4 embrioni e questo la legge non lo consente!
E’ quindi necessario che la legge sia modificata consentendo di adattare le metodiche di PMA alle condizioni obiettive della donna, come avviene, ad esempio, nella legislazione Francese.
Per rendere più esplicite le conseguenze pratiche della applicazione di quanto dettato dalla legge oggi in vigore sono stati recentemente pubblicati i risultati di calcoli eseguiti utilizzando un modello basato su dati reali ottenuti in uno dei centri Italiani con maggior esperienza di PMA (6), saggiando una serie di ipotesi diverse. In prima ipotesi è stato valutato l’effetto dell’aumento degli ovociti da fertilizzare da 3 a 5. E’ risultato che questo semplice accorgimento è in grado di aumentare in maniera adeguata il numero di nati con un rischio minimo di ottenere embrioni “in eccesso”. Si è poi cercato di valutare le conseguenze di un congelamento degli ovociti, metodica non proibita dalla presente legge, ma che – a tutt’oggi – ha purtroppo dato risultati deludenti (29). Come ci si poteva aspettare, il congelamento di 5 ovociti sopranumerari incrementerebbe il numero di nati solo dello 1,6%, mentre congelarne 7 lo aumenterebbe del 2,3. In terza ipotesi sono state prese in considerazione le conseguenze della possibilità di congelare lo zigote, allo stadio cosiddetto pronucleare. Ne è risultato che sarebbe stato sufficiente che la legge avesse autorizzato questa modalità per aumentare in maniera statisticamente significativa il numero dei nati. E’ risultato inoltre che il congelamento degli “zigoti pronucleati” potrebbe addirittura produrre risultati migliori dello stesso congelamento degli embrioni!
A questo proposito, la legge contiene un’importante omissione perché non fa alcun cenno proprio allo zigote; sarebbe interessante conoscere il perché di questa grave omissione: è forse perché gli estensori del testo presumevano che “lo zigote è un embrione” e quindi non vi fosse necessità di parlarne a parte, cosa che invece avviene nella – pur restrittiva – legislazione Tedesca?
Occorre ricordare che ricerche recenti hanno dimostrato che nello zigote pronucleato, sino al completamento della singamia, continua il fenomeno dello scambio di materiale genetico (il crossing-over) (30). Lo zigote pro-nucleato non può quindi assolutamente essere equiparato al “nuovo essere umano” che si sta formando. E’ inoltre oggi provato che durante le prime suddivisioni dello zigote (almeno fino allo stadio ad otto cellule) non è ancora possibile stabilire con precisione quali di essi diventeranno embrione, tessuto coriale e successivamente placenta, od annessi ovulari (31). In questa fase è quindi appropriato chiamare la nuova vita che si sta formando “un essere umano potenziale”.
Come giustamente fa notare Flamigni (10), mentre la legge Italiana ignora tutti questi dati e fa – per così dire – d’ogni erba un fascio, altre legislazioni forniscono precise definizioni. Ad esempio la legge tedesca dà la seguente definizione legale del termine embrione: "ai sensi della presente legge con il termine embrione si intende l'oocita umano fecondato e vitale fin da momento della cariogamia". La legge Tedesca tutela l'embrione dal momento della cosiddetta kernverschmelzung, o fusione dei pronuclei, consentendo di fatto la crioconservazione degli "zigoti pro-nucleati". Flamigni sottolinea come, nonostante l’apparente precisione, oggi esistono dubbi sulla correttezza della terminologia utilizzata dai Tedeschi, dato che nella specie umana i pronuclei non si fondono. Nella legge Svizzera le definizioni vengono correttamente riportate all'inizio del testo. Così, si parla di ovule impregné per definire l'ovulo nel quale è penetrato uno spermatozoo, prima che si fondano i pronuclei ed è permesso crioconservare per 5 anni questi "ovuli impregnati".
Ecco quindi già tracciato il percorso che la Legge Italiana dovrebbe percorrere, anche se sembra difficile sostenere che questo non sia stato fatto per semplice omissione.
Una profonda distinzione esiste però anche tra zigote ed embrione (e cioè tra lo stadio ad una cellula e quello multicellulare); Il pre-embrione contiene, nell'iniziale stadio delle sue cellule, un patrimonio cromosomico di tipo umano, ma pur possedendo un'unicità genetica, questa non è sufficientemente attivata per formare un individuo (10). Si tratta di una differenza esistente anche sul piano filosofico: Norman Ford, un teologo cattolico che difficilmente può essere tacciato di eterodossia, dice testualmente “Lo zigote originario, come abbiamo già visto, evidentemente cessa di esistere come individuo ontologico quando si segmenta per dare origine a due cellule totipotenti che sono individui distinti, ma nello stesso tempo geneticamente identici allo zigote che li ha generati” (32).
Dato che la differenza tra zigote ed embrione acquista grande importanza per la applicazione delle tecniche di PMA, sembra obiettivamente una forzatura sostenere che la clausola della legge che proibisce la crioconservazione degli embrioni si applica sic et sempliciter anche allo zigote. E’ da rilevare che le attese di coloro che speravano di veder chiarito questo aspetto nelle Linee Guida sono andate deluse: esse ignorano totalmente lo zigote, pronucleato o meno. E questo non può essere un caso! (9).
In conclusione è possibile affermare che – come documentato dai calcoli, seppur teorici, sopra riferiti – piccole modifiche alla legge, tali da non intaccarne l’impianto teorico e da mantenere il principio guida del rispetto per l’inizio della vita umana, sarebbero state sufficienti a migliorarne in maniera decisiva i risultati.
Questa tesi è stata recentemente sostenuta con ottimi argomenti da Robertson (33). Egli parte dalla constatazione, che accetta, che la legge italiana è il risultato di una visione che assegna maggior valore alla protezione dell’embrione che non agli interessi delle coppie infertili. Al tempo stesso, egli sostiene che “dovrebbe essere possibile migliorare la condizione della donna che chiede di sottoporsi alla FIVET in Italia pur mantenendo rispetto per gli embrioni”, semplicemente “riconoscendo esplicitamente che gli embrioni esistono solo quando i due pro-nuclei aploidi si fondono attraverso la singamia nel nuovo ed unico genoma dello zigote”.
CONCLUSIONI
L’Italia deve oggi convivere con una legge che, non solo crea gravi problemi deontologici e riduce la capacità degli specialisti di applicare correttamente le metodiche di PMA, ma che – a secondo dell’interpretazione – potrebbe condurre a vanificarne proprio i principi ispiratori. Torna quindi alla mente quanto pessimisticamente affermato da Schopenhauer che l’umanità non può procedere senza un pizzico di assurdità.
REFERENZE
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2. Edwards R.G., Steptoe P. (1980): A matter of Life, Sphere Books (London).
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7. Flamigni C. (2003): Opinione. In: Benagiano G., Farris M.: Public health policy and infertility. Reprod. BioMed. Online. 7:606-614.
8.Camera dei Deputati (2004): Ordine del giorno presentato da Giuseppe Palumbo martedì 10 febbraio 2004 nella seduta 421. ODG in Assemblea su P.D.L. 9/00047-EDABBB/018. Tipografia della Camera dei deputati, Roma.
9.Ministero della Salute (2004): Linee Guida della legge 40/2004 Procreazione medicalmente assistita. Gazzetta Ufficiale N.191, 16 Agosto 2004.
10. Flamigni C. (2005): Fecondazione assistita e momento del concepimento. www. Carloflamigni.com
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12. Human Fertilization and Embryology Authority (1993): Code of practice. Human Fertilization and Embryology Authority, London.
13. Flamigni C. (2003): Sulla legge “cattolica” per la fecondazione assistita in Italia. Bioetica 11, 733-751.
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17.Flamigni C. (2005): Gravidanze congelate. L’Espresso, 17 marzo 2005 (pag. 73)
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